L’esistenza di un disturbo correlato all’uso di sostanze o comportamenti nocivi per l’individuo si caratterizza per un uso continuativo e la coazione a ripetere nonostante l’insorgenza di sintomi cognitivi, comportamentali e fisiologici che generano un elevato grado di difficoltà.
Un altro tratto è l’alterazione che il consumo provoca a livello neuronale e che si riflette – talvolta anche a seguito della disintossicazione – nelle numerose ricadute e nell’intenso desiderio per la sostanza stessa, anche noto come craving.

A prescindere dal tipo di sostanza o di atteggiamento patologico, le dipendenze presentano un insieme di comportamenti caratteristici elencati nei seguenti criteri: ridotte capacità di controllo sull’uso della sostanza, compromissione del funzionamento sociale e utilizzo rischioso della sostanza. L’elemento chiave di questa classe di sintomi non è costituito tanto dalla presenza di un problema fisico o psicologico in sé, quanto piuttosto dall’incapacità del soggetto di astenersi nonostante le difficoltà che il consumo genera.

I fattori che insieme determinano l’insorgenza di un disturbo correlato a sostanze sono di natura genetica, fisiologica, psicologica e sociale.

Il processo che porta all’utilizzo problematico di una sostanza è complesso ed articolato: come per tutti i comportamenti disfunzionali, si ritiene che esso derivi da una complessa interazione tra i geni e l’ambiente. In linea con i più recenti modelli bio-psicosociali, più che di fattori causali, è meglio parlare di fattori di rischio.

La predisposizione biologica è un importante fattore di rischio per l’instaurarsi delle dipendenze patologiche e trova fondamento in un’alterazione della produzione di neurotrasmettitori endogeni (in specie la dopamina) coinvolti nei processi legati alla gratificazione e alla ricompensa: le sostanze per le quali si sviluppa una dipendenza patologica vanno ad agire proprio sulle vie dopaminergiche alla base di questi meccanismi. Attivando in maniera artificiale queste vie nervose, le sostanze psicoattive portano a ripetere il comportamento dal momento che il sistema nervoso viene “ingannato” e risponde come se la sostanza fosse necessaria.

Con ripetute esposizioni l’associazione tra sostanza e stimolo diviene sempre più forte evolvendo in risposte comportamentali complesse.

Oltre alla vulnerabilità biologico-genetica, gli altri fattori di rischio individuati sono: la situazione socioeconomica in cui si vive (disponibilità della sostanza, contesti devianti, svantaggio economico, povertà), l’esposizione a eventi stressanti o a traumi (abuso infantile ed altri problemi familiari) e la vicinanza alla dipendenza patologica o altri disturbi psichiatrici.

Molte ricerche hanno evidenziato l’importanza dei processi di apprendimento nello sviluppo di dipendenze patologiche e dell’uso di sostanze: secondo la teoria dell’apprendimento, la dipendenza patologica può considerarsi come un comportamento appreso. Le persone imparano a mettere in atto comportamenti di abuso a causa di processi di condizionamento. Il condizionamento per eccellenza prevede che vi sia un’associazione tra il piacere dell’uso della sostanza con degli stimoli ambientali: ad esempio, una persona che beve per sentirsi più allegra e disinibita socialmente, tenderà ad associare i momenti conviviali con l’uso della sostanza.

Anche l’osservazione di altre persone che usano una sostanza può rappresentare uno stimolo che porta allo sviluppo di dipendenze patologiche: quando una persona osserva il comportamento di altre persone che usano sostanze e li vede provare sensazioni positive, può sviluppare il desiderio di mettere agire allo stesso modo allo scopo di raggiungere le medesime sensazioni di piacere.

Alcuni fattori psicologici si sono rilevati importanti fattori di rischio e di mantenimento delle dipendenze patologiche. In particolare, molti studi epidemiologici hanno dimostrato che alti indici di ansia, di sensations/novelty seeking e di impulsività sono presenti nelle persone che hanno sviluppato la dipendenza da sostanze.

Per quanto concerne l’ansia, l’utilizzo di sostanze può costituire una strategia di gestione e regolazione della stessa, che, solo nel breve termine, dà davvero sollievo. Questa forma di “auto-medicazione” emotiva può soggiacere all’esordio dell’uso di sostanze, agli stati soggettivi di craving e al mantenimento dell’uso come metodo per mitigare i sintomi di astinenza.

Il Sensation/Novelty Seeking è un fattore comportamentale con molte sfaccettature, definito come il bisogno e la tendenza a raggiungere esperienze emotive molto intense, e concettualizzato come una tendenza ereditabile all’esplorazione e all’eccitazione in risposta alla novità.

L’impulsività è un fattore molto importante nella comprensione di diversi problemi psicopatologici ed è definito come la tendenza a mettere in atto azioni e decisioni affrettate, scarsamente pianificate ed eccessivamente rischiose. Le componenti dell’impulsività che risultano particolarmente rilevanti nei comportamenti di dipendenza sono la mancanza di considerazione verso le conseguenze negative del comportamento impulsivo, una reazione rapida e non pianificata agli stimoli prima di aver concluso un adeguato processo di raccolta di informazioni, e la mancanza di considerazione per le implicazioni a lungo termine. Inoltre, l’impulsività è anche un importante conseguenza dell’assunzione di sostanze: il comportamento compulsivo di ricerca e assunzione delle stesse, frutto del consumo persistente di una sostanza, diminuisce le capacità della corteccia frontale di sopprimere le risposte impulsive inappropriate sollecitate dall’abuso.

Molti studi recenti pongono l’accento sul’importanza dei processi psicologici che generano, monitorano e mantengono gli stati mentali spiacevoli e i comportamenti disfunzionali, al di là del contenuto dei pensieri stessi. Molto importanti in questo senso sono le metacognizioni, ovvero tutti le componenti e i processi mentali coinvolti nel controllo, modificazione e interpretazione del pensiero. Una tipologia di metacognizione è rappresentata, ad esempio, dalle aspettative. Il comportamento di uso problematico di una sostanza è favorito rispetto a comportamenti salutari in virtù delle aspettative che una persona ha a riguardo: nell’ambito di un bilancio di pro e contro, se si sviluppa l’idea che i benefici dell’utilizzo della sostanza, anche a fronte delle conseguenze negative, siano maggiori rispetto ai benefici del comportamento salutare, probabilmente l’uso della sostanza sarà visto come una scelta sensata e sarà messa in atto. Per quanto riguarda ad esempio il disturbo da uso di alcool, due credenze in particolare sembrano determinanti: la necessità di controllare il pensiero e la scarsa fiducia nelle proprie capacità mentali. L’uso di alcool può essere considerato come una strategia per controllare i pensieri e migliorare i processi mentali. Le credenze metacognitive riguardanti l’efficacia della sostanza nella regolazione del pensiero sono un fattore di mantenimento fondamentale del comportamento problematico. Risultano decisive le credenze positive circa l’uso della sostanza per regolare stati mentali (es: “l’alcool mi aiuta a controllare i brutti ricordi”) o negative relative all’incontrollabilità e al danno della stessa sul funzionamento cognitivo (es:“l’alcool danneggia la mia memoria”).

Relativamente ai processi di pensiero, le più recenti teorie enfatizzano l’importanza di modalità di pensiero ripetitive e perseveranti, nel mantenimento e del peggioramento del disturbo da dipendenze patologiche. In particolare, la ruminazione, che è uno particolare tipo di pensiero ripetitivo, ciclico, negativo, perseverante focalizzato sul proprio malessere emotivo, sui propri problemi e finalizzato a capirne cause e conseguenze (es: perché succede a me? Perché sono triste? Perché reagisco sempre alla stessa maniera?). La seconda modalità di pensiero è il rimuginio, ovvero una concatenazione di pensieri e immagini relativamente incontrollabili e attivati dall’individuo allo scopo di prevedere o prevenire eventi negativi. Più recentemente, è emersa l’importanza del pensiero desiderante, ovvero un processo consapevole che orienta la persona a prefigurarsi immagini, informazioni e ricordi delle esperienze piacevoli legate all’uso della sostanza: una sorta di anticipazione mentale del piacere.

Dagli anni 90, La Terapia Cognitivo Comportamentale si è dimostrata particolarmente efficace nel trattamento delle dipendenze da sostanze e delle dipendenze comportamentali. Questa si concentra sulla modifica di pensieri negativi disfunzionali che poi portano all’assunzione di sostanze o all’uso problematico di un oggetto da cui si sviluppa dipendenza (slot machine, shopping, internet ecc.). I pensieri negativi sono solitamente dei pensieri negativi su di sé, sugli altri e sul mondo che generano sofferenza e che la persona tenta di ridurre con il comportamento patologico. L’obiettivo della terapia è quindi quello di rendere critica la persona su tali pensieri, modificarli e apprendere strategie comportamentali più funzionali per gestire le emozioni negative che sperimenta.

Un altro metodo terapeutico è l’Approccio Motivazionale per le dipendenze patologiche: un tipo di intervento breve che mira a far acquisire al paziente maggiore conoscenza del suo problema e maggiore motivazione al trattamento. Solitamente è un approccio psicologico che precede un trattamento psicologico vero e proprio ed è utile nei casi in cui la persona non si sentisse pienamente motivata a smettere.

Successivamente, anche la Terapia Dialettico Comportamentale è stata riadattata per il trattamento delle dipendenze patologiche. Questo metodo prevede l’acquisizione di abilità comportamentali funzionali per gestire i momenti in cui la persona è a rischio di assunzione della sostanza o di mettere in atto il comportamento problematico da cui dipende. Questo sistema terapeutico propone anche una serie di tecniche (per esempio, la mindfulness) correlate all’aumento dell’attenzione consapevole, le quali aumentano la capacità della persona di guidare la propria attenzione sull’esperienza presente portandola alla consapevolezza rispetto alla gamma di scelte che ognuno può mettere in atto.

Chiara Zanetti

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